El paciente bipolar y la necesidad de apoyo de su familia

El trastorno bipolar es reconocido hoy como una enfermedad severa e incapacitante. Los pacientes bipolares muestran desventajas serias en parámetros sociales. Los pacientes bipolares reportan dificultades en el ajuste social principalmente en áreas de trabajo y descanso y sentimientos de baja autoestima aún después de remisión de fases. La disrupción social estaría en relación con la duración de la enfermedad y las hospitalizaciones frecuentes. La evolución del Desorden Bipolar se acompaña de altas tasa de desempleo, educación inconclusa, soltería, problemas de vivienda y otros. Los estresores psicosociales pueden precipitar recaídas de la enfermedad y por lo tanto un contexto social desfavorable justifica la incorporación de estos pacientes en programas de rehabilitación estructurados e intensivos para mejorar su calidad de vida. La remisión completa sin recaídas en un año se asocia al reporte de mayor apoyo social. Siendo la farmacoterapia la base fundamental del tratamiento del trastorno bipolar, las intervenciones psicosociales estructuradas se han validado como un medio efectivo de contribuir a la mantención de la adherencia al tratamiento y prevenir recaídas. Considerando que las intervenciones psicosociales están orientadas a favorecer la adherencia al tratamiento y prevenir la ocurrencia de recaídas, se requiere de intervenciones orientadas a objetivos estratégicos en una serie de puntos críticos. Las intervenciones consideran aproximaciones psicoterapeúticas y psicoeducativas dirigidas a pacientes en forma individual o grupal, a las parejas y de modo más amplio a la familia. Estas distintas modalidades de intervención psicosocial comparten objetivos generales de mejorar la comprensión con respecto a la naturaleza de la enfermedad, adquirir destrezas en la prevención de recaídas y el autocuidado, manejo de los efectos colaterales de la medicación, desestigmatización, y estimular la adherencia al tratamiento farmacológico.

En el plano familiar se encuentra presente la variable de disfunción y la presencia de factores de stress psicosocial. Se ha evaluado el rasgo neuroticismo en padres de familias con trastornos afectivos mayores como el trastorno bipolar. Este rasgo afectaría el ambiente familiar, las prácticas parentales y aumentaría el riesgo de problemas psicosociales en los hijos, los cuales a su vez tienen un mayor riesgo genético de vulnerabilidad a los trastornos afectivos que la población general. Estas deficiencias en el funcionamiento psicosocial en familias de pacientes bipolares representarían entonces una vía de transmisión intergeneracional del riesgo no genético para la enfermedad. La participación de las personas significativas en la vida del paciente, en particular la familia, en estas intervenciones psicosociales permite que se generen apoyos efectivos al tratamiento y por otro lado permiten tener una aproximación al impacto de la enfermedad en la vida de relación del paciente. Intervenciones psicosociales como terapia focalizada en la familia asociada al tratamiento farmacológico muestra mejores resultados en términos de recurrencia de episodios y necesidades de rehospitalización que las psicoterapias individuales y el manejo de crisis asociada a la medicación(6,7). Desde los mismos pacientes surgió la evidencia de que con frecuencia, los periodos de descompensación se asociaban con agudos conflictos familiares. Las personas con trastorno bipolar experimentan intensos sufrimientos debidos a relaciones familiares destruidas, problemas financieros y pérdida de esperanzas y sus sueños. Desde la experiencia con familias en esquizofrenia(8,9), se toma el modelo de psicoterapia familiar de que tiene cuatro componentes fundamentales: evaluación del funcionamiento familiar, psicoeducación sobre la enfermedad para pacientes y familias, entrenamiento en destrezas de comunicación y entrenamiento en destrezas para la resolución de problemas. Se utiliza este modelo considerando que los pacientes bipolares tienen un mejor funcionamiento social y laboral, que están muchas veces casados y por ende tienen más conflictos relacionales asociados a su enfermedad, acompañado de la persistente negación de la enfermedad y resistencia a tomar los medicamentos, combinado a las reacciones emocionales negativas de la familia. Los objetivos de la terapia focalizada en la familia son ayudar a los pacientes y sus familiares a integrar las experiencias asociadas a los episodios, aceptar la noción de vulnerabilidad a futuros episodios, aceptar la necesidad de medicación permanente, distinguir entre la personalidad del paciente y la enfermedad, reconocer y manejar adecuadamente estresores y gatillantes de episodios agudos y restablecer relaciones familiares funcionales después de los episodios. Los padres con trastornos afectivos muestran un pobre funcionamiento psicosocial, pobre rol parental, mayor dependencia en su evolución a los eventos estresantes de la vida cotidiana y tienden a focalizarse más en recursos emocionales que objetivos, en el enfrentamiento de problemas(10). La terapia focalizada en la familia está estructurada en un programa secuencial de 21 sesiones, que se desarrolla a través de las fases agudas, de estabilización y de mantención del paciente(11). Una modalidad de intervención psicosocial particularmente interesante es el proveer psicoeducación en grupos que comprendan a varias familias. Los objetivos de este trabajo son generar un ambiente colaborativo en conjunto con varias familias, corregir conceptos erróneos, evitar la mistificación y aliviar la culpa, el estigma, el aislamiento, estimular la adherencia al tratamiento, facilitar la discusión de temas difíciles, desarrollar estrategias para prevenir modificar o manejar episodios futuros y desarrollar redes de apoyo. Se desarrolla como un programa de varias sesiones, con una estructura predeterminada(12). La psicoeducación en grupos multifamiliar se ha evaluado en familias con niños bipolares, observándose como resultados que estas familias obtienen mayores conocimientos de la enfermedad, estrategias y destrezas para enfrentar problemas, apoyo y desarrollo de actitudes positivas hacia el tratamiento(13). Un modelo comprensivo de la fisiopatología de la recurrencia de los trastornos del ánimo, postula que el defecto genético del trastorno bipolar involucra una disfunción del regulador cronobiológico o del sistema que lo modula generando un mecanismo de inestabilidad. Las implicancias clínicas de este modelo favorecen el tratamiento precoz, la profilaxis, el reforzamiento de la integridad del ritmo circadiano y disminuir el impacto de los estresores intermitentes(14). Ellen Frank propone un modelo de inestabilidad para explicar la disfunción principal del trastorno bipolar. En este modelo se integran los aspectos biológicos como la vulnerabilidad genética, la disrregulación de neurotransmisores, su vinculación con el stress, los síntomas y la disregulación del ritmo circadiano. El enfoque terapéutico interpersonal se conceptualiza como una intervención profiláctica, si bien se puede iniciar en un episodio agudo su meta primaria es la prevención de episodios subsecuentes. El aspecto de los ritmos sociales está orientado a corregir un problema fundamental de la enfermedad bipolar que es el disturbio del ciclo circadiano por lo que este concepto debe integrarse al tratamiento(15-17). Varios estudios (Peet y Harvey, van Gent y Zwart, Soares et al. Vieta y Colom) que evalúan el impacto de la psicoeducación en el trastorno bipolar concluyen que este tipo de intervención favorece en pacientes y familiares un mayor conocimiento sobre la enfermedad y una mejoría en la actitud y adherencia hacia el tratamiento de mantención con litio(18). La psicoeducación en grupos multifamiliares es el modelo de intervención psicosocial en práctica durante los últimos cinco años, en el tratamiento del trastorno bipolar en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Naval "Almirante Nef" de Viña del Mar. En este sentido tener una visión de estresores psicosociales específicos que vive la familia del paciente bipolar en nuestro medio puede constituir un elemento de juicio para el equipo tratante en función de orientar la intervención psicosocial considerando estas variables para diseñar estrategias de manejo y prevenir futuras recaídas.